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Formulários de Referenciação

Referenciação - Saúde Materna

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Nome da Grávida e NOP *:

Contacto telefónico *:

Informação:

- Parentalidade (12 às 28 semanas de gestação)

- Preparação para o Parto (a partir das 28 semanas até ao parto)

- Recuperação Pós-Parto (15 dias após parto normal e 3 semanas após cesariana)

- Mostrou disponibilidade para a preparação

- Não mostrou disponibilidade para a preparação

Observações *:

Referenciado por: (Nome do Profissional de Saúde) e Nº da Ordem *:

Referênciação - Enfermagem de Reabilitação em Ambulatório

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NOP, Nome do utente, Morada, Contacto: *:

Patologia:

Cardiovascular

Respiratória

Neurológica

Músculo-esquelética

Outro

Antecedentes Clínicos e História Clínica atual *:

Motivo da Referênciação *:

Referenciado por: (Nome do Profissional de Saúde) e Nº da Ordem *:

Referenciação para Programa de Problemas Ligados ao Álcool

NOP, Nome do utente, Morada, Contacto: *:

Enfermeiro de Família e Médico de Família: *:

Padrão de Consumo (audit) *:

Notas/Outros elementos relevantes *:

Referenciado por: (Nome do Profissional de Saúde) e Nº da Ordem *:

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Contacto

UCC TERRAS DE BOURO Av. Dr. Artur Adriano Arantes
Nº 59-61
Moimenta 4840-100
Terras de Bouro

Tel: 253 350 030

Fax: 253 350 031

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